Dar el visto bueno depende de ti. No tiene por qué compartir su información.
No tiene que dar el visto bueno a este formulario. Seguirá recibiendo prestaciones y tratamiento.
Puede retractarse. Debe comunicárnoslo por escrito. Envíelo por correo a Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc. 790 Township Line Road, Suite 120, Yardley, PA 19067
¿Qué ocurre si retira su autorización? Esto no anulará la PHI que ya hemos compartido. Pero, no compartiremos más de su PHI.
Si compartimos su PHI con las personas u organizaciones que usted nombró, éstas pueden compartirla con otros. No todo el mundo tiene que cumplir las normas de privacidad.
Usted tiene derecho a obtener una copia de este OK firmado. Si necesita otra copia, llame a Magellan al número de teléfono que figura en la parte superior del formulario.
Si no lo entiende o tiene preguntas, podemos ayudarle. Llame a Magellan al número de teléfono que aparece en la parte superior del formulario.
Recuerde que por Información Sanitaria Protegida (PHI) se entiende cualquier información sobre su salud en el pasado, presente o futuro. Incluye datos como su dirección y fecha de nacimiento. Encontrará una definición completa de PHI en 45 CFR §160.103.